Artículos & Tesis

PSICOTERAPIA INTEGRAL DEL PACIENTE ONCOLÓGICO Y SU FAMILIA:

UN ABORDAJE BIO-PSICO-SOCIO-ESPIRITUAL

Daniel Gómez Montanelli *

Introducción

La Psico-oncología es una disciplina dedicada al cuidado psicosocial del paciente con cáncer, a su familia y a los aspectos relativos al funcionamiento del equipo tratante.
Nació a partir de 1950 con el establecimiento del primer Servicio Psiquiátrico en el Memorial Hospital de New York, hecho que constituyó una innovación en una época en que los factores psicosociales eran escasamente considerados. Ello coincidió con la incorporación de la quimioterapia, dando origen a la terapia multimodal, a partir de 1960, que combina cirugía, radiación, quimioterapia e inmunoterapia.
Posteriormente la Psico-oncología se consolidó como disciplina a partir de la fundación de la International Psycho-oncology Society en 1984 y de la American Society for Psychosocial and Behavioral Oncology and AIDS en 1988. (Almanza Muñoz, J; Straker, N. & Holland, J. C.; 1999)


El enfoque psicosomático

El abordaje psicoterapéutico del paciente oncológico y su familia está tradicionalmente dirigido a la patoneurosis del primero - provocada por la aparición de la enfermedad - y a prevenir la instalación de trastornos emocionales severos en el grupo familiar.
Así por ejemplo, dice el Dr. M. Die Trill: La psicoterapia con el enfermo oncológico debe centrarse principalmente en la enfermedad y sus implicaciones, explorándose únicamente aquellos aspectos de la vida pasada y presente del paciente que afecten su adaptación al cáncer. (Die Trill, M)
Ahora, si bien éste parece ser en muchos casos el enfoque más indicado, pensamos que en otros, lleva a que, al mantenerse reprimido el conflicto - cuya manifestación somática conocemos como cáncer - siga su evolución sin ninguna posibilidad de cambio.
En otras palabras, al focalizarse solamente en los efectos emocionales producidos por la aparición de la enfermedad, se tienden a dejar de lado, las causas emocionales que pudieron conjuntamente con factores genéticos, físicos, ambientales, etc. haber intervenido en el origen y evolución de la misma.
En el momento en que aparece la enfermedad hay un predominio de los cuidados activos, y una presencia menor de los cuidados paliativos. Pero si la enfermedad avanza hay una disminución gradual de los cuidados activos y un aumento progresivo de los paliativos. (Saunders, 1984)
Considerando que el paciente oncológico se encuentra en un área de solapamiento entre los cuidados activos y los cuidados paliativos, el enfoque que proponemos consiste en reintroducir -según el tipo, estadío y momento de la enfermedad - dentro de los cuidados activos, el abordaje psicosomático de los factores que pudieron haber incidido en el surgimiento y curso posterior de la misma.
Históricamente hablando los primeros desarrollos sobre psicoterapia con pacientes físicamente enfermos - cáncer incluido - surgieron con Groddeck, von Weizsäcker, Dunbar, Alexander, Serling, Karasu, Chiozza, y otros, desde una perspectiva psicosomática. El enfoque centrado en lo paliativo nació posteriormente con Saunders, Holland, etc. Y, si bien, este último tiene su área de especificidad - en virtud del solapamiento que hablamos- no podemos decir que haya excluido completamente al anterior.
En consecuencia, la psico-oncología debería dar cuenta de ambos; excepto que el término psico-oncología, sólo se quiera reservar para pacientes de cáncer en estado terminal y sin posibilidad de recuperación.
No obstante, aunque hablamos de cáncer (en singular), en realidad, el término alude a distintos tipos y estadíos de la enfermedad. Y, tanto, la investigación médica como psicosocial, han venido incidiendo en la supervivencia de pacientes con esta enfermedad.
Por esa razón, el abordaje psicoterapéutico por nosotros propuesto, oscilaría entre la posibilidad de abordar la etiopatogenia y el enfoque paliativo.
Cabe destacar que no se trata de infundir expectativas poco realistas en los pacientes ni de alentar falsas expectativas de curación. Pero consideramos, que un enfoque integral del paciente oncológico - que se precie de tal - no podría dejar de lado esta cuestión.
Pensamos con Stjernswärd, que todas las profesiones sanitarias tienen el doble objetivo de curar y cuidar. Los enfoques curativo y paliativo no deberían ser vistos como excluyentes sino como complementarios. Ambos deberían estar presentes –potencialmente- como actitud de los profesionales de la salud, a lo largo del proceso evolutivo de las enfermedades graves, desde la fase aguda a la terminal. (Bayés, R.; 1995)


Fundamentos del enfoque psicosomático

En estas dos últimas décadas se ha producido una serie de hallazgos, tanto en la investigación clínica como en la psiconeuroinmoendocrinológica, tendientes a demostrar la influencia de los estados emocionales sobre el origen y evolución del cáncer, si bien la medida y los mecanismos, aún están sujetos a exploración.


La investigación clínica

Debemos reconocer que hasta la década del ’80 los progresos obtenidos sobre la influencia de los factores emocionales en el cáncer no fueron sustanciales. Aún cuando, en esa época, se disponía de datos a favor, los mismos, distaban de ser concluyentes o presentaban resultados contradictorios o con una gran dosis de ambigüedad.
En junio de 1985, The New England Journal of Medicine, con motivo de incluir un trabajo de Cassileth – del que parecía desprenderse que no existía relación entre el tipo de afrontamiento de los pacientes de cáncer y sus tasas de supervivencia y recidivas -, aprovechaba la ocasión para incluir un comentario editorial, en el que no sólo se ponían en duda esta hipótesis sino que se llegó a afirmar Es hora ya de que admitamos que la creencia en la existencia de una relación directa entre enfermedad y estado mental es en gran medida puro folklore.
Sin embargo, a partir de la década del ochenta, los datos aportados por las investigaciones - llevadas a cabo tanto en el laboratorio, utilizando a mamíferos inferiores; como en la clínica, mediante observaciones sistemáticas a nivel humano - comenzaron a cambiar este punto de vista. Seis años después del mencionado editorial, la misma revista - The New England Journal of Medicine, publicaba en 1991, un trabajo prospectivo de Cohen, Tyrrell y Smith quienes mostraban la estrecha relación existente entre los niveles psicológicos y la vulnerabilidad a la infección viral. (Cohen S., Tyrrell D. A., & Smith A. P.; 1991)
Pero el trabajo de Cohen et al.. no fue el único en dar cuenta de resultados importantes en ese sentido, ni The New England Journal of Medicine es la única revista biomédica de prestigio, que a partir de ese entonces, publica investigaciones que muestran con gran vigor el vínculo entre los factores psicológicos y el estado de salud y enfermedad. (Bayés, R.; 1995)
En 1989, Spiegel, D.; Bloom J. R.; Kraemer, H. C. & Gottheil, E.; comprobaron que una intervención psicológica sencilla, diseñada para mejorar la calidad de vida de un grupo de pacientes oncológicos, era capaz de influir en forma significativa en su longitud de vida. (Spiegel, D.; Bloom, J. R.; Kraemer, H. C. & Gottheil, E.; 1989)
Esta investigación, considerada como un verdadero hito, hizo que trece días más tarde, la revista Science le dedicara un extenso artículo. En dicha oportunidad, la Dra. Jimmie Holland destacó: Creo que es el primer estudio científicamente sólido que muestra cambios en la supervivencia (del cáncer debidos a la influencia de factores psicológicos).
En 1990, Greer, S.; Morris, T.; Pettingale, K. W. & Haybittle, J. L.; publicaron en The Lancet, una investigación longitudinal de más de quince años con 62 pacientes con cáncer de mama no metastásico, respaldando la investigación anteriormente citada. (Greer, S.; Morris, T.; Pettingale, K. W. & Haybittle, J.L.; 1990)
En 1994, Phillips, D. P.; Ruth, T. E. & Wagner, L. M.; publican en The Lancet una investigación muy diferente a las anteriores, pero cuyos resultados apuntan en la misma dirección (Phillips, D. P.; Ruth, T. E. & Wagner, L. M.; 1994)
Un año antes, Fawzy Fl, Fawzy NW, Hyun CS et al. publicaron un artículo que podría considerarse como una réplica del trabajo de Spiegel; llegando a los mismas conclusiones. (Fawzy Fl.; Fawzy, N. W.; Hyun, C. S. et al.; 1993).
En los últimos años, numerosos estudios plantearon que el tratamiento psicológico, además de colaborar a mejorar el estado emocional y físico influye sobre el sistema inmunitario contribuyendo de manera indirecta a lograr una mayor supervivencia (Fawzy y Fawzy, 1998; Gruber et al.; 1993, Spiegel, 1989; 1992; 2001).
Las investigaciones hechas sobre estrategias de afrontamiento revelaron que el Espíritu de Lucha es el más favorable a la adaptación de la enfermedad porque protege al sujeto de padecer alteración emocional, correlaciona con un mejor pronóstico y con una mejor percepción de la calidad de vida.
Del mismo modo, se observó que la inhibición de las emociones y el no poder hablar de ellas abiertamente tiene consecuencias psicológicas y fisiológicas negativas (Classen et al.; 1996)

Algunos autores consideran que la mayor supervivencia podría conseguirse al aumentar el Espíritu de Lucha (Greer, 1991; Morris et al.; 1992; Spiegel, 2001; Tschuschke et al.; 2001) otros a través del apoyo social propiciando la confrontación y la expresión de las emociones (Epping-Jordan et al.; 1994; Cwikel et al.; 1997; Kreitler et al.; 1997; Levy et al.; 1991) así como aumentando la sensación de control mediante el afrontamiento con la muerte. (Spiegel; 2001)


Psiconeuroinmunoendocrinología (PNIE)

La PNIE es la disciplina que estudia la posible modulación de variables críticas del sistema inmune a través de vías psicológicas.
Las investigaciones realizadas en la década del 90 demostraron que los neuropéptidos - considerados como el substrato neuroquímico de las emociones - ayudan a regular el tránsito de los inmunocitos provocando una relación bidireccional entre el sistema nervioso y el sistema inmune (Pert, C. B.; Dreher, H. E. & Ruff, M. R .; 1998)
Posteriormente, investigaciones sobre expresión de las emociones tanto en sujetos sanos como en pacientes con HIV positivo y cáncer demostraron correlaciones positivas y significativas entre la función inmune y el estado de salud (Pert, C. B.; Dreher, H. E. & Ruff, M. R .; 1998).
Diferentes estudios en PNIE sugieren que factores psicológicos como ansiedad y depresión pueden tener un importante papel en la progresión de la enfermedad incluso en personas con mejor pronóstico. Actualmente sabemos que el estrés y la depresión pueden exacerbar la inmunosupresión provocando un rápido deterioro de algunos parámetros inmunológicos como los CD4, CD y NK. (Leserman y cols. 1997; Rabking, Goetz, Remien, Williams, Todak y Gorman 1997)
La influencia del estrés en la respuesta inmune en pacientes con cáncer de seno tras el diagnóstico y la cirugía fue estudiada por Andersen, Farrar & Golden-Kreutz. Los resultados de este estudio con 116 pacientes permitieron predecir niveles significativos de estrés con una baja lisis de células NK, así como una disminución de la respuesta de las células NK a la recombinación con interferongama. Estos datos demuestran que el estrés inhibe la respuesta celular inmune, incluyendo la toxicidad de las células NK y la respuesta a las células T, que es importante para el pronóstico de la enfermedad. (Andersen, BL; Farrar, WB. & Golden-Kreutz, D.; 1998)
En un estudio prospectivo Tjemsland, Soreide & Matre exploraron los aspectos psicoinmunológicos del tratamiento quirúrgico primario para mujeres con cáncer de seno operable. Se aplicaron escalas de depresión, de control emocional, de ansiedad y el número de linfocitos fue analizado usando citometría de flujo. Los resultados de este estudio permitieron establecer una correlación inversamente significativa entre la preocupación, la ansiedad y el número de linfocitos B, T y T4. La escala de depresión obtuvo esta correlación sólo para linfocitos B y T4, concluyendo, de esta manera, que los parámetros psicológicos tienen un impacto significativo en el número de linfocitos. (Tjemsland, Soreide, & Matre;1997)

En otro estudio prospectivo, DeKeyser, Wainstock, & Rose investigaron la relación entre ansiedad y función inmune en mujeres con sospecha de cáncer de seno. La función inmune fue medida con los niveles de citoquinas en suero de factor beta de transformación de crecimiento (TGF beta) y factor alfa de necrosis tumoral (TNF alfa). Se aplicaron igualmente escalas de ansiedad, encontrando relaciones significativas entre los niveles de ansiedad y TNF-alfa. (DeKeyser, Wainstock & Rose; 1998)
Actualmente sabemos que no sólo el estrés crónico está asociado a la supresión de la función inmune sino que además dicho sistema no logra reponerse con el tiempo. (O`Leary, 1990)
En relación a las estrategias de afrontamiento: Los cambios en los estados comportamentales y emocionales que acompañan la percepción y el esfuerzo para adaptarse a las circunstancias externas están apoyados por diversos cambios neuroendocrinos. (Ader & Cohen; 1995)
El afrontamiento inadecuado del cáncer representa para los pacientes uno de los principales factores de estrés crónico que deterioran su función inmune. Neise, Nebe & Schiller aplicaron escalas de afrontamiento a 118 pacientes que sufrían de cáncer de seno. Mediante citometría de flujo se determinaron las poblaciones de linfocitos. Los resultados mostraron una correlación significativa entre una actitud ansiosa y el número de células NK (CD 16 y CD 56). Los investigadores plantean la posibilidad de controlar las variables que influyen en el sistema inmune mediante intervenciones psicoterapéuticas de grupos de apoyo. (Neise, Nebe & Schiller; 1995)
Por su parte, la intervención psicosocial que enfatiza la expresión de emociones y un afrontamiento activo ha evidenciado beneficios en pacientes con cáncer de seno y melanoma. Este hallazgo sugiere que la expresión emocional genera un balance en las (redes de receptores de neuropéptidos y los procesos de curación). (Pert, C. B.; Dreher, H. E. & Ruff; M. R .; 1998)


El paciente oncológico: Una variedad del paciente psicosomático

Según el Dr. Miguel Maturana, Jefe del Servicio de Cirugía Mamaria del Hospital San Juan de Dios: El cáncer es un síntoma de una enfermedad que desconocemos.
En 1905, S. Freud dijo ante el Colegio de Médicos de Viena: (...) nosotros, los médicos, no podemos prescindir de la psicoterapia por la sencilla razón de que la otra parte interesada en el proceso curativo, o sea, el enfermo, no tiene la menor intención de renunciar a ella... Sin que el médico se lo proponga, a todo tratamiento por él iniciado se agrega en el acto, favoreciéndolo casi siempre pero también - a veces - contrariándolo, un factor dependiente de la disposición psíquica del enfermo... ¿No será entonces una aspiración justificada del médico la de apoderarse de ese factor, servirse de él intencionadamente, guiarlo e intensificarlo? Pues esto y sólo esto es lo que se propone la psicoterapia científica. (Cit. por Chiozza, L.; 1977)

Esto quiere decir que cuando un paciente le pregunta al médico por el por qué de su enfermedad, en realidad, le está preguntando mucho más que por una explicación física.
Luis Chiozza, hace una distinción muy importante entre lo que es la causa y el sentido de una enfermedad. Para este autor, mientras la Medicina sólo puede pronunciarse en el terreno de las causas físicas, la psicología - o si se prefiere, el psicoanálisis - puede ayudarnos a comprender el sentido de la enfermedad. Dice Chiozza: Mediante la estreptomicina o el ácido paraminosalicílico, que atacan al bacilo de Koch, tratamos a un enfermo de tuberculosis y obtenemos una mejoría. Sin embargo, el bacilo de Koch no es la causa de la tuberculosis; es una condición necesaria pero no suficiente, ya que se lo encuentra en personas que no padecen esta enfermedad. (...) (Chiozza, L.; 1977)
En cuanto profundizamos en el estudio de cualquiera de las enfermedades que intentamos reconocer o individualizar, descubrimos que la ciencia a la cual estamos habituados nos esclarece el cómo de la enfermedad, sin que jamás nos ofrezca una respuesta con respecto a ese "por qué" que tanto interesa al paciente y que suele confundirse con el concepto casi místico de una causa primera.
Pensamos como sostiene Chiozza, más adelante, que La investigación psicoanalítica puede brindarnos el descubrimiento de condiciones necesarias en el terreno de la constelación anímica. (...) (Chiozza, L.; 1977)
Y más aún: Muchas veces pensamos que la constelación biográfica ha dejado de actuar una vez producido el desenlace, cuando en realidad continúa recreando cotidianamente a la enfermedad. La evidencia de nuestros sentidos contribuye a este engaño. Cuando la enfermedad altera la materia que llamamos cuerpo y aparece un epitelioma sobre la piel que antes estaba sana, tendemos a pensar que el trastorno ya se realizó y permanece emancipado de la causa que lo produjo en un "acto único". Sin embargo, el trastorno que altera la forma del cuerpo va más allá de la materia captable por medio de los órganos sensoriales y de los aparatos que, como el microscopio, amplían el campo de acción de los sentidos. Si pensamos en el hecho de que en unos pocos días ni uno solo de los átomos que constituyen nuestro cuerpo permanece en él, sino que todos más o menos rápidamente son reemplazados por otros que ocupan su lugar, nos damos cuenta de que el epitelioma o aquel otro tumor que comprime el esófago, no permanece, materialmente hablando, sino que se recrea continuamente, como el mismo cuerpo, a partir de nuevos átomos de la misma sustancia. Lo único que permanece es la configuración de la estructura formal; la materia se renueva. Consideramos a las enfermedades psicosomáticas - cáncer incluido - como trastornos narcisistas en los que predomina la escisión del aparato psíquico del sujeto. (Chiozza, L.; 1977)
Las enfermedades psicosomáticas: Son estados en los que fracasan los medios de expresión psíquica del conflicto, el espacio mental para la fantasía está anulado y la tensión es drenada corporalmente. A nivel mental aparece un blanco con el que el paciente se siente preservado de la sensación de angustia. (Fischbein; J.1986)
P. Marty y M. de M’Uzan señalan un modo característico de pensamiento que denominan pensamiento operatorio.
Se trata de un pensamiento técnicamente correcto e incluso fecundo a nivel abstracto. Su contenido es predominantemente racional, pragmático y tenazmente adherido a la descripción de lo circunstancial. Estas manifestaciones verbales, impersonales, que pueden ser breves o muy detalladas se caracterizan por su gran exactitud y referencia a la realidad.

Lo más llamativo es la falta de referencia a un ‘objeto interno vivo’: la conexión con el funcionamiento fantasmático es pobre. Sabemos por Freud que el pensamiento está integrado por la actividad fantasmática y por juicios ordenados por la razón. En estas estructuras falla precisamente esta integración.
Los pacientes a los que nos estamos refiriendo tienen incapacidad para producir el salto de lo psíquico a lo mental, entonces lo mental aparece como separado, disociado de lo psíquico funcionando en un sentido meramente operativo. Esto hace que aparezcan como sanos mentalmente, hipercuerdos o -como ciertos autores han puesto en evidencia al resaltar un rasgo característico- hiperadaptados. Su mente, en el sentido operativo, funciona normalmente (mejor aún: no puede dejar de funcionar operativamente; la hiperadaptación y la cordura son imprescindibles para evitar la ruptura del equilibrio narcisista que se encuentra amenazado en ellos). (Chevnik, M.1983)


Alexitimia y enfermedad

La alexitimia es un rasgo psicológico caracterizado por la dificultad para verbalizar sentimientos, lo cual ha sido asociado con un número de enfermedades incluyendo asma bronquial y cáncer. Con el fin de entender cómo las variables psicológicas como la alexitimia afectan la salud física, Dewaraja, Tanigawa & Araki compararon subconjuntos de linfocitos en 97 hombres catalogados como alexitímicos en mayor o menor grado de acuerdo con la Escala de Alexitimia de Toronto. Según los resultados, cuando la alexitimia fue considerada como variable categórica, los hombres con mayor grado de alexitimia tuvieron valores significativamente bajos en la toxicidad de las células NK; y cuando la alexitimia fue considerada como una variable continua el conteo de células CD8 y CD11 fue significativamente bajo. Estos resultados indican que la modulación negativa de la inmunidad celular, especialmente de los linfocitos citotóxicos, podría ser un mecanismo que, combinado con otros factores que tienen un efecto negativo sobre el sistema inmune como el estrés, permiten asociar la alexitimia y la enfermedad. (Dewaraja, R.; et al.; 1997)
Con el fin de medir una posible relación entre alexitimia y neoplasia cervical intraepitelial (CIN) y función inmunológica de linfocitos, Toradello, Cassamassima & Marinaccio estudiaron 36 mujeres sanas y 26 mujeres afectadas por CIN I, II, III quienes desconocían su estado. Los resultados de este estudio reportaron que las mujeres alexitímicas muestran niveles bajos en todos los subconjuntos de linfocitos en comparación con las no alexitímicas, esto parece confirmar los datos registrados por otros autores quienes plantean que ciertos rasgos de personalidad caracterizados por inhibición emocional están relacionados con una gran vulnerabilidad al cáncer. Dicha relación podría estar mediada por la función de los linfocitos. (Toradello, O. et al.; 1994). Una réplica posterior de este estudio, realizada por los mismos investigadores, confirmó los resultados mencionados anteriormente. (Toradello, O. et al.; 1997), (Rico, J.; 2000)


Psicoterapia del paciente oncológico

Un informe más detallado sobre nuestra propuesta fue publicado en la Enciclopedia digital sobre Tratamientos en Psico-oncología, organizada por la Asociación Médica Argentina y el Hospital Municipal de Oncología Marie Curie de Buenos Aires. Nuestro marco referencial comprende los aportes provenientes de la psicología cognitivo-conductual, el psicoanálisis, la psicología humanista (terapia gestáltica, psicodrama, análisis bioenergético, terapia sistémica, logoterapia) y de la psicología transpersonal; así como de ejercicios de relajación y de elaboración de imágenes mentales (también llamada imaginería o visualización); y de los Cuidados Paliativos.
Frente a la diversidad de escuelas y sistemas psicológicos, como los que hemos mencionado, queremos recordar que la psicología transpersonal aspira a alcanzar una visión unitaria a través de un enfoque pluridimensional de la conciencia:
Ha quedado perfectamente claro que la totalidad del espectro de la experiencia humana no puede ser descrito por un solo sistema psicológico y que cada nivel importante de la evolución de la conciencia necesita un marco explicativo diferente. (Grof; 1988)
De manera tal, que nuestro abordaje no consiste en una postura ecléctica sino que siguiendo a Grof (Grof, S.; 1988), Wilber (Wilber, K.; 1990), Vaughan (Vaughan, F.;1991), y a otros representantes del movimiento transpersonal consideramos que cada escuela de psicología o psicoterapia trata de manera específica sobre distintos niveles del fenómeno total de la conciencia. Como respondiera Abraham Maslow, cuando le preguntaron cómo era su forma de trabajar; él dijo: A veces soy conductista, otras veces hago psicoanálisis, y otras, psicología humanista o transpersonal.
Asimismo en estos últimos años, la OMS, el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos y el movimiento internacional sobre cuidados paliativos con C. Saunders, J. Holland, E. Kübler Ross, R. Twycross y otros, ha puesto de relieve la necesidad de considerar la dimensión espiritual del hombre. Del reconocimiento de esta dimensión de la naturaleza humana deviene nuestro enfoque bio-psico-socio-espiritual.
Consideramos que el abordaje psicoterapéutico del paciente oncológico –según sea el tipo, estadio y momento de su enfermedad- debe tener en cuenta su doble circunstancia: Que por un lado se trata de un paciente psicosomático con un alto nivel de sobreadaptación y por el otro de la manifestación física de un trastorno que puede ser de carácter terminal.
En consecuencia, el objetivo del enfoque psicosomático –complementario del enfoque paliativo- es que el drama que no pudo ser elaborado y que ha sido descargado en el cuerpo pueda encontrar el camino de la simbolización, y de esta manera, ser integrado al dominio de la conciencia. En el decir de Mc. Dougall, la simbolización es lo que posibilita que el cuerpo pueda devenir en palabra psíquica, que las sensaciones se transformen en sentimientos y el sentido en significación.
Las técnicas gestálticas, psicodramáticas y bioenergéticas posibilitan la emergencia de estas emociones, y luego, de los aspectos ideativos correspondientes que permiten verbalizar las situaciones reprimidas.
El valor terapéutico del desarrollo de la expresión reside en que a través de actividades concretas , el individuo tiene cada vez más fácil acceso a su acontecer interior y una más fácil manera de comunicarlo. (...) El medio expresivo funcionará entonces como elemento que acelera o posibilita la salida de un contenido que no era visible.(...) Siempre me ha resultado de gran interés la definición que el maestro Vicente Forte ha dado para explicar su necesidad de pintar. Dice textualmente: Yo pinto para librar mis imágenes de un encierro sofocante, de esa manera me logro como hombre y perfecciono mi expresión. Creo en el mundo del inconsciente por su inherencia en el ser; si mis imágenes resultan raras al ojo común, no soy culpable si el hombre no quiere internarse en el fondo de su naturaleza para identificarse conmigo. No ignoro las leyes de la plástica, conceptos y dogmas que establecen formas, pero creo que aquellas surgen calientes, intensas, de la fantasía creadora de mi ser. (Moccio, F.; 1977)
Por su parte, Dalmiro Bustos escribe en relación al psicodrama: El psicodrama también permite explorar el nivel cenestésico, concretizando la tensión a la que alude el paciente, o dirigirnos hacia el nivel afectivo, cuando es a este nivel que el conflicto se manifiesta de manera más evidente. En todos los casos la búsqueda nos lleva a integrar los niveles afectivo, tensional o cenestésico y recuperar la representación simbólica. (Bustos, D.; 1992)
Esta afirmación de Bustos, se encuentra en el fundamento de la psicoterapia humanística, y de las terapias expresivas, en general.

Utilizando el modelo referencial de Pichon Riviére podemos decir que es como si el paciente psicosomático se presentara solamente en las áreas cuerpo y mundo externo; y en consecuencia la psicoterapia tendería a “crear” el área mente posibilitando una mejor simbolización. Como dice Niko Kazantzakis: La palabra para alcanzarme debe convertirse en carne tibia. Sólo comprendo cuando puedo oler, ver y tocar. (Cit. por Moccio, F.; 1977)


Terapia familiar

La profunda crisis que implica el diagnóstico de cáncer en un miembro del grupo familiar, hace necesario el abordaje psicoterapéutico del paciente y su familia. (Fisman, N.; 1983)
Por esa razón, paralelamente al trabajo que realizamos con el paciente, también trabajamos con su familia. El modo como cada familia lo vive y lo procesa es algo que depende de la estructura y modalidad previa de la familia así como también si el miembro es un adulto, un adolescente o un niño.
A partir del diagnóstico, el equilibrio interno de la familia se desbalancea, se percibe una amenaza de caos que exige a cada miembro emplear los mejores recursos adaptativos que dispone. (Fonnegra de Jaramillo, I.; 1992)
Las sesiones de terapia familiar previenen la instalación de trastornos emocionales severos. El aporte psicológico debe tender a lograr la disminución de la tensión y de las ansiedades del grupo familiar, para permitirles la elaboración de nuevos patrones de adaptación que faciliten su desempeño en esta nueva circunstancia vital que les toca vivir: contar en su seno con un enfermo grave, con riesgo de muerte. (Fisman, N.; 1983)

Nuestra actividad comprende:
a) Sesiones de terapia con los familiares del paciente.
b) Sesiones de terapia conjunta del paciente y su familia.
c) Sesiones de psicoterapia de apoyo a miembros del grupo familiar.

La elección de cualquiera de estas alternativas depende de las características del paciente, de su familia, y del momento del proceso en que se encuentran.
Y, en caso de muerte del paciente, también incluimos el acompañamiento durante el proceso de duelo.


Salud y Espiritualidad en pacientes oncológicos

Desde el año 2002, la OMS reconoce que más allá de lo físico, de lo psíquico y de lo social, existe un dominio espiritual. Dice la OMS, en su definición sobre Medicina Paliativa:

El Cuidado Paliativo es un abordaje que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familiares, frente a los problemas asociados a enfermedades que amenazan la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento, mediante la temprana identificación y evaluación precisa del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales. (OMS, 2002)

Coping o afrontamiento religioso/espiritual

Muchos pacientes de cáncer se apoyan en la espiritualidad o en la religión como forma de hacerle frente a la enfermedad. (www.nihr.org)
El coping espiritual/religioso es el uso que los pacientes hacen de sus creencias o prácticas espirituales a fin de reducir el estrés causado por las pérdidas, los cambios y las circunstancias que están fuera de su control. (Koenig, H.; 2005)
Esto es así, porque detrás de los momentos difíciles, palpamos que se esconde algo valioso, y ese valor, que está relacionado con el sentido de la vida, nos remite a algo trascendente. Como decía Nietzsche: Quien tiene un para qué vivir es capaz de soportar casi cualquier cómo. Y, efectivamente, cuando los pacientes le encuentran un sentido y una finalidad a su sufrimiento, éste se hace mas tolerable. (Lang EV, Benotsch EG, Fick LJ et al. 2000; Post SG, Puchalski CM, Larson DB, 2000)


Espiritualidad y religión

Si bien, históricamente hablando, religión y espiritualidad, han sido dos formas de expresar una misma realidad, la convención del uso ha ido estableciendo una distinción entre ambas.

La religión se puede definir como un conjunto específico de creencias y prácticas generalmente relacionadas con un grupo social organizado; mientras que la espiritualidad está en relación con lo intangible de la vida, incluyendo la relación con uno mismo, con los demás, y con algo que es más grande que nosotros mismos, que nos integra, nos trasciende y le da un sentido a nuestra existencia.
La espiritualidad puede expresarse por medio de una religión organizada, pero también a través de una filosofía y de una ética de vida, de una creencia, de una vocación artística, de una vocación de servicio en relación con los demás, o de cualquier otra forma. De manera tal, que una persona puede considerarse a sí misma como espiritual, sin por ello tener que identificarse con una confesión religiosa.

Beneficios

Entre los beneficios de la espiritualidad en relación a la salud, en pacientes oncológicos, encontramos:
- Menor nivel de incomodidad, ansiedad, hostilidad y aislamiento social (Acklin, M. W.; Brown, E. C.; Mauger, P. A.; 1983; Kaczorowski, J. M.; 1989; McCullough, M.E.; Hoyt, W. T.; Larson, D. B.; et al.; 2000)
- Menor aflicción y mejor calidad de vida independientemente de la percepción que se tenga de la gravedad de la enfermedad (Laubmeier, K. K. Zakowski, S. G.; Bair, J. P.; 2004)
- Menor índice de mortalidad y de depresión (Koenig, H. G.; Kohen, H. G.; Blazer D. G.; et al.; 1992)
- Menor período de convalecencia (Mueller, P. S; Plevak, D. J.; Rummans, T. A.; 2001)
- En personas con creencias religiosas específicas, se ha visto mayor nivel de esperanza, optimismo, falta de arrepentimiento y satisfacción con la vida (Weisman A. D.; Worden J. W.; 1976-77; Pargament, K. I.; 1997)
- Bienestar espiritual, especialmente sentimiento de paz y capacidad para continuar disfrutando de la vida a pesar de los altos grados de dolor o fatiga (Brady, M. J.; Peterman, A. H.; Fitchett, G.t al.; 1999)
- Y en aquellos que han superado la enfermedad: sentimiento de crecimiento interior (Carpenter, J. S.; Brockopp, D. Y.; Andrykowski, M. A.; 1999)

Por otra parte, la práctica religiosa o vida espiritual tiende a inculcar hábitos de vida saludables como una dieta uniforme y equilibrada, una vida ordenada, prevención de las enfermedades, etc. (Rummans, T. A.; Bostwick, J. M.; Clark, M. M.; 2001).
Y se piensa que prácticas como la oración, meditación y la adoración generan emociones y actitudes positivas como esperanza, amor, serenidad y perdón, limitando al mismo tiempo, los sentimientos de hostilidad. (Mueller, P. S.; Plevak, D. J.; Rummans, T. A.; 2001)


Aflicción espiritual

Así como, anteriormente, hablamos de los beneficios, se ha comprobado que la aflicción espiritual, puede contribuir a resultados sanitarios más deficientes. La aflicción espiritual consiste en una duda o conflicto religioso, espiritual o existencial que no se ha resuelto. Sabemos que los pacientes pueden ver la enfermedad como un desafío pero también pueden entrar en conflicto con su sistema de creencias. Pueden experimentar pérdida de fe, preguntarse por el sentido de la enfermedad, de la vida, del dolor, etc. y también pueden tener conflictos entre sus creencias y las recomendaciones terapéuticas. (Holland, 1999)


Evaluación de las necesidades espirituales

Según el Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos: Dada la importancia que la religión y la espiritualidad tienen para los pacientes, es vital integrar la evaluación de estas necesidades dentro de la atención médica, incluida la atención ambulatoria. Mejores herramientas para la evaluación harán más fácil discernir los aspectos de adaptación religiosa y espiritual que pueden ser relevantes para el ajuste específico de un paciente a la enfermedad. (www.nihr.org)

En la actualidad hay un conjunto de cuestionarios y de entrevistas estandarizadas para recoger información sobre los pacientes y cuya validez ya ha sido probada. El uso de estos instrumentos como parte del relevamiento de la historia clínica no sólo permitiría explorar las creencias y prácticas espirituales, su uso como fuente de fortaleza, las implicancias que las creencias pueden tener sobre las decisiones terapéuticas (puesto que hay pacientes que por sus creencias religiosas no seguirían hay determinados tipos de tratamiento, aún en situaciones límites), y además abriría un espacio de diálogo en la relación paciente y terapeuta, muchas veces, deseado por el paciente, como lo señalan las estadísticas.

El Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos ha realizado el siguiente cuadro comparativo con los instrumentos de evaluación, por ellos, recomendados (www.nihr.org):

 
Pacientes no creyentes

Si el paciente no tiene intereses de carácter religioso/espiritual, se puede focalizar la atención en cómo se relaciona con su enfermedad, qué es lo que le da un significado o un sentido a su vida, qué ideas tiene que puedan influir sobre su tratamiento y si cuenta o no con personas que lo puedan cuidar en su hogar. (Koenig, H. G.; 2005)
Otra alternativa para estas personas, es la participación en grupos de apoyo que traten sobre el significado de enfermedad sin enmarcar necesariamente estos temas dentro de cuestiones espirituales o religiosas.
Varios estudios aleatorios con pacientes de cáncer han demostrado que la psicoterapia de grupo puede influir favorablemente en la supervivencia. Y, si bien, en algún momento, posiblemente surgieron temas relacionados con la espiritualidad, estos grupos no hicieron hincapié en los mismos. ( Spiegel, D.; Bloom, J. R.; Kraemer H.; et al.; 1989; Fawzy, FI.; Fawzy, N. W.; Hyun, C. S.; et al.; 1993)


El enfoque paliativo

Hace dieciséis años la OMS lanzó un Programa General de Control del Cáncer que comprendía: 1) Prevención, 2) Diagnóstico precoz y tratamiento y 3) Alivio del dolor canceroso y cuidados paliativos. (Twycross, R.; 1994)
Esto quiere decir, que desde el punto de vista de la medicina preventiva, todo el esfuerzo debe orientarse en primer término a evitar la aparición de la enfermedad; si la enfermedad aparece, a ser detectada a la brevedad y tratada; y si la enfermedad ha avanzado inevitablemente, a garantizarle tanto al paciente como a su familia -a través de los cuidados paliativos- la máxima calidad de vida hasta el final. Como dice el viejo adagio: La misión del médico es curar a veces, aliviar otras, pero consolar siempre.
Se está difundiendo cada vez más, la posibilidad de que las personas pasen sus últimos días en su propio hogar. E. K. Ross recomienda transformar la habitación principal de la casa en un verdadero espacio vital. La razón por la que elige esta sala en lugar del dormitorio está en su proximidad con la cocina, con los aromas del café o de la sopa sobre el fuego, con la ventana desde donde suele verse el jardín, con la llegada de la primavera, con los árboles en flor, con el cartero que se acerca calle arriba, con los niños que vuelven a casa de la escuela. Queríamos dice K. Ross que estos pacientes vivieran hasta el último instante, y que no se los desterrase a un dormitorio aislado. En sus veladores había flores recogidas por los niños en lugar de monitores y equipos de transfusiones. Tampoco había respiradores en la sala, a excepción de un ocasional tanque de oxígeno para facilitar la respiración, de tan fácil manejo que incluso un niño podía contribuir al cuidado de su hermano o hermana moribundos y sentirse, así, también capaz de calmar en alguna medida las molestias de este ser querido. (Kübler-Ross, E.; 1991)
No obstante, hay personas que no tienen familia. Hay cánceres que producen grandes incomodidades y pestilencias. Hay ancianos que no tienen fuerza para cuidar de su pareja enferma, o cuyas manos temblorosas ya no pueden partir una pastilla. La alternativa para todas estas personas es la internación en instituciones especializadas. En algunos países como en Gran Bretaña, Estados Unidos, India, Argentina, etc los hospices, son lugares especialmente acondicionados para recibir a pacientes en su último tiempo de vida.
Para muchos pacientes la muerte se hace más fácil cuando saben que sus seres queridos continuarán viviendo y serán cuidados cuando ellos ya no estén físicamente. Esto puede suponer una serie de cuestiones financieras, como saber cómo se llevará a cabo la educación de los hijos, y también otras cuestiones emocionales y más personales. Para un moribundo puede ser un alivio saber que su esposa sobrevivirá y continuará su vida después, aunque le eche de menos. Es útil que la pareja y la familia hablen de esto.
La presencia de los seres queridos es uno de los mayores consuelos que se puede dar a una persona. El mero hecho de saber que no se está solo, supone un apoyo maravilloso para el paciente. Por otra parte, tiene mucho significado para el paciente saber que su familia le ama y que le echará de menos. Esto le ayuda a reducir la que tal vez sea la mayor ansiedad del moribundo, el miedo a dejar de existir por completo. (Matthews-Simonton, S.; 1989)

Dice Stephanie Matthews: He conocido a personas que estaban muriendo y que se sentían enormemente en paz porque sabían que habían amado y habían sido amadas. (Matthews-Simonton, S.; 1989)


Consideraciones finales

La Fundación Allan Kardec recibe pacientes oncológicos en cualquier estadío de su enfermedad. Con cada persona que se acerca en busca de ayuda para enfrentar su problema procuramos tener una actitud de esperanza pero sin perder el contacto con la realidad.
A veces se observan remisiones, otras veces, la enfermedad se detiene, y otras sigue su curso hasta el final, pero en todos los casos, la transformación personal estuvo y estará siempre presente. Aunque pueda parecer paradojal, para algunos pacientes que acompañamos hasta el final, su enfermedad y el tiempo que hemos compartido con ellos y con su familia ha constituido la experiencia más valiosa de sus vidas.
La muerte no constituye un fracaso del paciente, ni de la familia, ni del equipo tratante. La muerte es la última etapa de la vida. Y precisamente porque es la última, es también, la más importante. Del mismo modo que la psicología clínica y la psicología evolutiva han puesto énfasis en cada una de las crisis vitales ha llegado el momento de integrar el morir y la muerte.
En esta sociedad tan impersonal de números y masas, quienes nos hemos dedicado a trabajar en psicosocioncología, nos hemos decidido acompañar y a experimentar en alguna medida el dolor y la pérdida de los otros. Los hemos consolado y estado a su lado en los momentos más difíciles. Y aunque ellos ya no estén, han sabido que no estaban solos, porque nosotros hemos elegido compartir esta experiencia con ellos.

* Daniel E. Gómez Montanelli es Lic. en Psicología (UBA) con especialización en Medicina Psicosomática (UBA); Psico-socio-oncología y Cuidados Paliativos (UNLP) y Bioética (FLACSO).
Psicoterapeuta de orientación humanística y transpersonal (Grof Transpersonal Training, USA). Docente de los Cursos de Extensión Universitaria de la Universidad de Buenos Aires.
Miembro Fundador y Director de la Fundación Allan Kardec.
Secretario de la Federación Médico Espírita de Argentina.

Lic. Daniel E. Gómez Montanelli
Te: (5411) 4803-3903
República de la India P. 1 Depto. “B”
1425 – Buenos Aires – República Argentina
e-mail: fund_allankardec@yahoo.com.ar
http://www.geocities.com/fundacion_ak

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